Na ongeveer honderd verbeterprojecten te hebben geleid of begeleid, waarvan ik de kennis en ervaringen heb gebundeld in het boek ‘Lean Green Belt’ dat deze maand uitkomt, is het mooi om toch weer vragen te krijgen waar je over moet nadenken. Afgelopen week kreeg ik via Whatsapp de vraag: “Heb jij toevallig theorie over 5 times why? Ik ben op zoek naar hoe je kan bepalen dat je echt bij de grondoorzaak bent.”
Wat is 5 why?
Als je niet weet wat ‘5 times why’ inhoudt, dan tref je een mooi voorbeeld aan als je op Youtube zoekt naar: 5 times why Washington monument. Daarin zie je dat je bij een probleem vraagt naar de oorzaak, ‘het waarom?’ en dat vervolgens zo vaak doet tot je bij de grond- of bronoorzaak uitkomt. In de regel is dat na vijf keer doorvragen. In het genoemde boek leg ik het uit aan de hand van het voorbeeld dat de stroom in huis is uitgevallen. In het voorbeeld is de zekering omgeslagen en helpt het niet als je hem weer inschakelt. Door vijf keer waarom te vragen, kom je, via kortsluiting, water in de ventilator op het toilet, een lekkende waterleiding boven de ventilator en een defecte koppeling, bij de bronoorzaak: onvoldoende kennis van de huiseigenaar om een probleem met een waterleidingkoppeling te verhelpen. Met het vervangen van de ventilator los je het probleem natuurlijk niet op. Maar ook het repareren van de lekkage voorkomt toekomstige problemen niet, dat gaat pas als je zorgt dat voortaan alleen iemand met voldoende kennis en vaardigheden de reparatie uitvoert.
Waardetoevoegende tegenmaatregelen
Om bij een bronoorzaak uit te komen, moet je natuurlijk een logische oorzaak-gevolg-keten opzetten en ook een die is gebaseerd op het systeem dat je onderzoekt. Het vraagt dus om een heel gedegen kennis van dat systeem, anders wordt het giswerk. Doe je dat, dan is de vraag hoe ‘diep’ je gaat met je analyse, ofwel: wanneer ben je bij de bronoorzaak? Art Smalley werkte als manager in de Toyota-fabriek van Taiichi Ohno. Ohno kan worden gezien als een van de grondleggers van Lean Management. Art vertelde me een paar jaar geleden: “Ohno said that we could stop when we had a countermeasure that works without creating waste”. Het is dus belangrijk dat je een tegenmaatregel hebt die effectief is en tegelijkertijd geen verspilling introduceert. Daarnaast zie ik nog twee vereisten. Ten eerste moet je de maatregel daadwerkelijk kunnen uitvoeren. Als je bronoorzaak bijvoorbeeld klimaatverandering is, dan lukt het je niet om dat zelf op te lossen. Ten tweede moet de tegenmaatregel ook toekomstige problemen voorkomen, zoals in het voorbeeld van de doorslaande zekering.
Jammer genoeg…
De directeur van een elektronicafabriek vertelde dat hij de kwaliteitsproblemen had opgelost door extra controles te laten uitvoeren. Als noodverband is dat goed, omdat het voorkomt dat de problemen bij de klant terecht komen. Er is natuurlijk geen sprake van het wegnemen van de bronoorzaak, omdat een extra handeling, het controleren, wordt toegevoegd. Daar heeft de klant niet om gevraagd, die wil geen extra handelingen, maar goede producten. Als de directeur de problemen wil oplossen, moet hij zich afvragen wat de kwaliteitsproblemen precies zijn: is dat bijvoorbeeld slechte functionaliteit, scheef geplakte stickers of kapotte verpakkingen? Daarna kan een oorzaakanalyse worden uitgevoerd om de bronoorzaak te achterhalen, zodat goede tegenmaatregelen worden genomen.
Ook tegenmaatregelen als het aanleggen van veiligheidsvoorraden, aanspreken van medewerkers of leveranciers, aanschaffen van controlesystemen en eerder produceren zijn geen maatregelen waarbij de bronoorzaak wordt weggenomen. Ze komen jammer genoeg wel veel voor…